Kekemelik Terapisinin Başarısı

Kekemelik Terapisinde Akıcılık Şekillendirme Yönteminin (Fluency-Shaping Therapy) Etkiliği: Retrospektif bir Çalışma 

GİRİŞ

Kekemelik, Van Riper ve Emerick (1990) kekemeliği, konuşmanın akıcılığının normal olmayan şekilde bir sesin ve ya hecenin yinelenmesi, uzatılması ya da çabalama ve kaçınma davranışları ile engellenmesi şeklinde tarif etmişlerdir (8).

Kekemelik, sadecebir konuşma engeli değildir.  Kekeme olmak, kişiye farklı bir sosyal ve ekonomik dezavantaj oluşturur. Kekemelik bir iletişim bozukluğu olmasına rağmen, soruna eşlik eden duygusal bir yönü vardır. Kekemeliğin doğal yapısı, bireyin duygusal düzenini bozabilir. Kekeme bireyler, özellikle çocuklar, hayal kırıklığı, utanma ve kızgınlık hissedebilirler. Bu olumsuz duyguların, bireyin benliği üzerinde zararlı etkileri de olabilir (7).

Kekemeliğin Yaygınlık Oranı: Çocukluk döneminde çocuklarının %4’ünde kekemelik gözlenebilir. Çocukluk döneminde görülen kekemeliğin %75’i kendiliğinden ortadan kalkmaktadır. Dolayısıyla 4 çocuktan 3’ü akıcı olarak konuşmaya; 1’i de, kekelemeye devam etmektedir.


Kekemelik ve Yaş : Kekemeliğin genellikle 2-7 yaşları arasında, az da olsa ileriki yaşlarda başladığı belirtilmektedir. Genellikle uzatmalarla, bloklar ve tekrarlamalarla ortaya çıkması ile başlar. Çocuk konuşurken uzatma, blok ve tekrarlama yapabilir, ancak bunun farkında değildir (4).

Bu çalışmaya konu olan Danışanların kekemeliğinin Başlama Yaşı

49 tanesinin 2-7 yaş arası, 6 tanesinin 8 yaş üstü, 2 tanesi ne zaman başladığını hatırlayamamıştır

Kekemelik ve Cinsiyet: Kekemeliğin erkeklerde kadınlardan daha sık görülmektedir (yaklaşık 4 kat)

Bu çalışmaya konu olan Danışanların Cinsiyetleri

50’si erkek (87,72%), 7’si kadındır (12,28%).

Kekemeliğin Nedenleri:

Kekemeliğin nedenlerinden biri genetik öyküdür. Kekeme çocukların anne, baba ve kardeşlerinin %20’sinde, ikinci derece akrabaların yaklaşık %5’inde kekemelik veya kekemelik öyküsü olduğu öğrenilmiştir. Bu durum bozukluğa genetik bir yatkınlığın neden olabileceğini düşündürmektedir (1).

Kekemeliğe neden olarak gösterilen bir diğer şey ise, olumsuz anne-baba tutumları, çocuğun yaşadığı yoğun korkular ve şoklar olarak gösterilmektedir.

Kekeme çocukların %51’inde Travma yaratan zedeleyici yaşantılar, örneğin; annenin ölümü, anneden ayrılma, kardeşin doğumu, okula başlama ve okul sorunları belirlenmiştir. %53.3 olguda da ailenin ya da hastanın görüşüne göre zedeleyici bir yaşantı olarak kabul edebileceğimiz çeşitli korkular belirlenmiştir (2). Avrupa ve Amerika’da yapılan çalışmalarda da kekemelikte stres faktörlerinin önemli oranlarda olduğu bildirilmiştir (5).

Bu görüş, kekeme bireylerle yapılan görüşmelerde kekemeliğin ortaya çıktığı dönemde yaşanan stres ve travmaların varlığından dolayı öne sürülmektedir.

Kekemeliğin nedenini açıklamaya yönelik ilk nörofizyolojik modellerden biri serebral dominans kuramıdır. Bu kuramda konuşmanın beyinde atipik lateralize olduğu, her iki hemisferde de temsil edildiği ve bu nedenle konuşma akıcılığının etkilendiği belirtilmiştir. Uygunsuz lateralizasyonun konuşma kaslarına giden motor uyarıların merkezi senkronizasyonunun bozulmasına ve kas hareketlerinin yanlış zamanlamasına neden olarak konuşma akıcılığında bozulmaya yol açtığı ileri sürülmüştür (3). Bunu yanı sıra kekeme bireylerde, beynin sol yarımküresinde gri madde beyaz maddeye göre daha ağırlıkta olduğu görülmektedir.

Neden tam olarak bilinmese de, günümüzde kekemeliğin salt korkulardan ya da genetik yatkınlıktan çok biyolojik, psikolojik,  genetik ve çevresel etkenlerin birlikteliği ile ortaya çıktığı kabul edilmektedir.

Bu çalışmaya konu olan Danışanların Olası kekemelik nedenleri

 

Ailelerden ya da kendilerinden alınan bilgilere göre,
33 tanesinde genetik bir öykü;
15 tanesi yaşadığı korku
7 tanesi de herhangi bir genetik ve ya korku öyküsü yok
2 tanesinde genetik öykü olmasının yanında yaşadığı bir korkudan bahsedilmiş;

Klinik Özellikler

Konuşma akıcılığını etkileyen ses ve hece tekrarları, bloklar, söylenmesi zor sözcükler yerine başka sözcükler kullanma ve yinelemeler gibi belirtiler görülebilir. Bunun yanında göz kırpma, tikler, dudak ve yüz hareketleri, kafa hareketleri, sıkıntılı nefes alma davranışları ya da elini-ayağını vurma gibi motor davranışlar eşlik edebilir. Okul başarısı, mesleki başarı ve toplumsal iletişim olumsuz etkilenmektedir. Kekemeliğin sıklığı ve şiddeti farklılıklar gösterebilir. Şarkı söyleme, fısıltılı konuşma, gürültülü ortamlarda konuşma, yalnızken konuşma ya da koro şeklinde konuşma durumlarında kekeleme genellikle azalır. Ancak gergin ve kaygılı ortamlarda ya da iletişimde baskının hissedildiği durumlarda (topluluk karşısında konuşma, yabancı biriyle konuşma, otorite ile konuşma vb) kekemelik artar. Kekemeliği önlemek için kelime değişikliği yapma, grup karşısında veya telefonda konuşmama gibi kaçınma davranışları gözlenebilir. Kekemeliğe bağlı duygusal, eğitimsel ve mesleki sorunlar bireyin işlevselliğini ve yaşam kalitesini olumsuz etkileyebilir. Artikülasyon bozuklukları, sözel anlatım bozukluğu kekemeliğe eşlik edebilir. Kekemeliğe bağlı psikolojik (anksiyete ve depresyon) ve öz güvende azalmalar olabilir. Kekemelik akademik başarıyı, meslek gelişimini ve meslek seçimini olumsuz etkileyebilir (3).

Ayırıcı Tanı Kekemelik küçük çocuklarda ortaya çıkan normal akıcısızlıktan ayırt edilmelidir. Bu çocuklar sıklıkla Sözcük veya cümle tekrarı gösterirken kekeme olan bireylerde genellikle hece ve ya seslerde tekrarlama, uzatma ve bloklar gözlenir. Hızlı Bozuk Konuşma (cluttering); konuşma hızının normalden çok hızlı olması ve buna bağlı olarak oluşan anlaşılırlık sorunları ve iç içe girmiş kelimeler olmaktadır. 2-8 yaşlarında başlar ve ergenlikte üçte ikisi düzelir (3). 

Akıcılık Sorunlarında Uygulanan Terapi Yöntemleri:

Lidcombe terapi

Özellikle 4-5 yaş öncesi çocuklarda kullanılan, aile bireylerinden birinin ya da çocuğun hayatındaki önemli bir kişinin öğretici olarak görev yaptığı ve çocuğun yaşadığı ortamda uygulanan bir yöntemdir. Terapist, belirlenen zamanlarda, proğramın nasıl uygulanacağını aile bireyine uygulamalı olarak gösterir. Aile bireyi evde bunu uygulayarak kaydını tutar ve bir sonraki randevuya gelir (6).

Stuttering Modification (Kekemelik-modifikasyon):

Bu yöntemin hedefi, kekemeliğe neden olan gerginliğin ilk anını önleme ve kişinin mücadelesidir. Kekemelik-modifikasyon yaklaşımının odak noktası, tipik duyarsızlaştırma ve kendine güven eğitimi aracılığıyla korku ve kaçınmayı yönetme ve kekemeliği azaltmadır (6).

Bütünleştirici Yaklaşımlar (Fluency shaping ve Stuttering Modification karışımı)

Terapiye genellikle fluency shaping stratejisinin yavaş ve pürüssüz konuşmayı öğretmeyle başlanır. Bu kişiyi belirgin kekemelik davranışlarından kurtarır. Kekemeliğin sürdüğü anlarda Stuttering Modificationla kekemeliği yönetmeyi öğretir. Ek olarak Stuttering Modificationun motivasyon, tanımlama ve duyarsızlaştırma aşamaları, kişinin kekemeliği büyüten negatif duyguları yönetmesi için terapiye dahil edilir (6).

Güncel Cihazlar: Kalabalıkta konuşurken duran ya da azalan takılmalardaki olgu gibi koro etkisi yaratacak şekilde taklit ederek ve ya gecikmiş işitsel geribildirim yoluyla konuşma hızını yavaşlatarak kekemeliği azaltmaya çalışır. Bu cihazların uzun dönemli sonuçlar üzerine çalışmalar yayınlanmamıştır (6).

Akıcılık Şekillendirme (Fluency shaping)

Hedef Kontrollü Konuşmayı öğrenerek daha akıcı konuşmaktır. Kelimelerden başlanarak günlük yaşamdaki iletişim düzeyine kadar, belli yöntemler öğretilerek, akıcılık arttırılmaya çalışılır. Kekeleyen birey seslerle ve azdan başlayıp daha karmaşığa ses dizileriyle kas hareketlerinin geçişlerini dikkatlice uygular. Kekeme birey konuşmasını yönetmede tamamen sorumludur.

Kontrollü Konuşma, Doğru Nefes: Konuşmaya başlamadan önceden kontrollü ve bilinçli nefes almalıdır. Diyafram, soluk alma esnasında düzgün hareket etmelidir ve artikülatörler dahil tüm vokal sistem rahat kalmalıdır. Hava verme ve ses aynı anda başlamalıdır. Yavaş Konuşma (konuşma hızını düşürmedir.). Konuşmaya Yumşak Başlama (6).

AMAÇ

Bu çalışmanın amacı:

  1. Merkezimize kekemelik nedeniyle başvuran bireylerin, cinsiyet, başvuru anındaki yaşı, başlama yaşı, daha Önce terapi alıp almadığı ve olası nedenleri ile ilgili özelliklerini öğrenmek.
  2. Merkezimizde uygulanan Akıcılık Şekillendirme (Fluency Shaping) yönteminin etkililiğini ölçmektir.

GEREÇ VE YÖNTEM

Bu çalışmada, Temmuz 2014 ile Şubat 2019 tarihleri arasında, İstanbul’da ve Çorlu/Tekirdağ daki özel bir Rehabilitasyon merkezine başvuru yapan; Hastanelerden alınan sağlık kurulu raporuyla kekemelik tanısı almış; çeşitli yaş gruplarında ki 57 danışanın, aileden ve terapi kayıtlarından alınan verileri retrospektif olarak derlenmesinden elde edilen bilgiler sunulmuştur.

Bu çalışmada uygulanan Akıcılık Şekillendirme;

  1. Öğrenci aileyle birlikte görüşmeye alınarak kekemelik geçmişi ve olası nedenleri gibi çocukla ilgili bilgiler kaydedildi. Sonrasında öğrenciyle baş başa kalınarak, konuşmadaki ve okumadaki kekemelik oranı belirlendi (kekelenen hece sayısı/konuşulan hece sayısı*100). Bir sonraki terapiden itibaren Kontrollü konuşma anlatılarak kelime düzeyinde okuma çalışmalarına başlanmıştır.
  2. İlerleyen haftalarda okumada sağlanan ilerlemeyi konuşmaya aktarmak için, cümle tamamlama, resim yorumlama, haber yorumlama ve günlük hayatla ilgili sohbetler şeklinde terapiye devam edildi. Tüm terapi haftaları süresince, terapi sırasında yapılan çalışmalar eve ödev olarak verilmiştir.
  3. Ayrıca tüm terapi haftaları boyunca, düzenli olmayan aralıklarla,  o günkü terapi başlangıcında sohbet edilerek, gelişimini ölçmek, için kekemelik oranı belirlenmiştir.
  4. Kekemelik Oranı Hedefi %2’nin altı olarak belirlenmiştir. Öğrencinin Kemelik Oranı  %2’nin altına düştüğü haftadan itibaren her hafta kekemelik oranı değerlendirmesi yapıldı. 4 haftanın üst üste %2’nin altında Kekemelik Oranı oluştuğunda kontrol terapilerine başlandı.
  5. Kontrol terapileri başta iki haftada bir çağrılarak iki kez ve bir ay ara verilerek bir kez olmak üzere üç kez yapılarak terapiler sonlandırılmıştır.
  6. Üç ay sonra da kalıcılığını kontrol için görüşülerek kaydedilmiştir.

BULGULAR

Merkeze kekemelik terapisi için başvuran bireylerin tamamı değerlendirmeye alınmamıştır. Devlet desteği için alınan raporun bitmesi ve yenilememe/yenileyememe, adres değişikliği ve danışanın koopere olamaması nedeniyle yaklaşık 8 haftadan az sürede terapiyi bitirmek zorunda kaldığımız bireyler bu çalışmanın dışında tutulmuştur.

Bu çalışmaya konu olan Danışanların terapiye başvuru yaşları;

19 tanesi 4-7 yaş, 32 tanesi 8-18 yaş ve 6 tanesi 18 yaş üstünde başvuru yaptığı görülmüştür 

Bu çalışmaya konu olan Danışanların daha önce terapi alıp almadığı

18 tanesi de daha önce çeşitli uzmanlardan (psikolog, pedegog ve DKT’lerden) terapi aldıklarını beyan etmişlerdir
39 tanesi ilk defa terapi için bize başvurmuş

Bu çalışmaya konu olan bireylerle yapılan terapi en az 13 hafta en çok 52 hafta sürmüştür. 26 kişi 13-16 haftada, 31 kişi 16 haftadan fazla Süre terapiye devam etmişlerdir.


Bu çalışmaya konu olan bireylerle yapılan terapinin Başarısı

*43 tanesi hedeflenen %2 kekemelik oranına ulaşmış,

*7 tanesi hedeflenen orana ulaşamasa da anlamlı derecede ilerleme kaydetmiştir (Ör: bir danışan başlangıçta %19,5 kekemelik oranından %5,95’e düşürülerek gelişme sağlandı diye sunulmuştur),

*7 tanesiyle de ilerleme kaydedilememiştir

SONUÇ

Bu çalışmaya konu olan Danışanların cinsiyet oranı, erkeklerin kadınlara göre 4 kattan fazla olduğu bulunmuştur. Kekemeliğin başlama yaşı ile ilgili sonuçlar Öztürk’ün 1994 te belirttiğine uygunluk göstermektedir. Bu çalışmada, nedenleri ile ilgili sonuçlarda, Enbiyaoğlu (1976), Bishop (1994) ve Ratner&Silverman (2000)’dan Avcı ve arkadaşlarının aktardığının aksine  ama Felsenfield ve arkadaşları (2000)’ dan aktardığına uygun olarak genetik faktörlerin çoğunlukta olduğu görülmektedir. Terapiye başlama yaşı ağırlıklı olarak çocukluk ve ergenlik çağı olmuştur.

Bu yöntem için hedeflenen terapi süresinin (16 hafta) danışanların yaklaşık yarısında tutturulamadığı saptanmıştır. Terapi süresi uzun olan Danışanların, terapi boyunca çok sık devamsızlık yaptığı gözlenmiştir. Ayrıca ailelerden sık sık ödevleri yaptıramadıklarına yönelik şikâyetler geldiği görülmüştür. Yaklaşık dört yıllık çalışmadan derlenen verilere göre Akıcılık Şekillendirme (Fluency Shaping) yönteminin %76 gibi oldukça başarılı olduğu görülmetedir.  Gelişme gösterenlerde kısmen başarılı olarak değerlendirilecek olursa başarı oranı daha da yüksek görünmektedir.

KAYNAKÇA

  1. Avcı A., Uğuz Ş., Toros F. (2002), (Stuttering in Children: A Comperative Study) https://docplayer.biz.tr/3747422-Cocuklarda-kekemelik-karthylathtyrmaly-bir-yzleme-calythmasy.html
  2. Kara K, Yeşilkaya Ş, Özenç S.. (Stuttering).  www.jcam.com.tr/files/KATD-1596.pdf
  3. Öztürk, M. (1994) (“Childhood Mental Health Problems And Disorders”,  Mental Health And Disorders), 5. edition, O. Öztürk (ed.), Medikomat Basım Yayın, Ankara.
  4. Ratner NB, Silverman S (2000) Parental perceptions of children’s communicative development at stuttering onset. J Speech Lang Hear Res, 43(5):1252-1263.
  5. Swan, A.M. (1993) (How to Help The Stuttering Child?), Trans. Nilüfer Eyüboğlu, Yaşadıkça Eğitim, 1995, 43; 28-32
  6. Van Riper, C. (1971) The Nature of Stuttering, Prentice Hall, Englewood Cliffs/New Jersey

Bir cevap yazın

E-posta hesabınız yayımlanmayacak. Gerekli alanlar * ile işaretlenmişlerdir